Cegueira após mutirão: troca de protocolo foi a causa do incidente, diz entidade

No último final de semana, veio a público a caso de doze pacientes que tiveram a visão comprometida após um mutirão para cirurgia de cataratas na cidade de Taquaritinga, no interior de São Paulo. Em resposta a VEJA, a prefeitura da cidade afirmou que a organização do Ambulatório de Especialidades Médicas (AME) da cidade está sob a responsabilidade do estado de São Paulo e que a prefeitura estará a disposição dos pacientes, caso for necessário.

Os incidentes ocorreram após um mutirão que atendeu 23 pacientes, em outubro de 2024, no AME, entidade cuja administração é feita pela organização social Santa Casa de Franca. “O município de Taquaritinga está diante do AME como os demais municípios, ou seja, recebe a prestação do serviço”, diz a nota. “É óbvio e claro que diante de qualquer necessidade o município tomará atitudes com relação aos nossos pacientes, caso seja necessário, porém é importante salientar que o AME não está sob nossa gestão.”

Embora os motivos específicos por trás da ocorrência ainda não tenham sido esclarecidos, a organização social Santa Casa de Franca afirmou, em nota, que “a investigação instaurada pelo Grupo Santa Casa de Franca no AME Taquaritinga concluiu que houve uma troca no protocolo assistencial, especificamente no preparo cirúrgico; esse erro foi restrito exclusivamente ao dia 21 de outubro de 2024, afetando 12 pacientes dos 23 operados neste dia”. Disseram ainda que medidas corretivas foram implementadas para reforçar os protocolos de segurança e evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer.

Os efeitos inesperados das cirurgias começaram a aparecer pouco após a força-tarefa, quando os os pacientes foram encaminhados para serviços de referência nessa especialidade, na Santa Casa de Araraquara ou no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, também no interior do estado, onde foram informados de que o quadro era irreversível. Em uma visita técnica membros das vigilâncias sanitárias municipal e estadual identificaram inadequações na sala de materiais para esterilização do AME.

Em nota a VEJA, a Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo lamentou o ocorrido, afirmou que uma investigação foi aberta e disse que “todos os profissionais que atuaram nos atendimentos foram afastados e os pacientes estão recebendo suporte em unidades de referência por equipe especializada, incluindo tratamento e medicamentos necessários”. Ainda de acordo com a pasta, a ouvidoria geral do SUS foi colocada a disposição das famílias para coletar informações e uma comissão especializada do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto irá acompanhar os pacientes. 

Ocorrências pós mutirões

Em maio de 2024, após a ocorrência de outros casos de infecções nos olhos de pacientes que participaram de mutirões, dessa vez no Amapá e em Rondônia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou as novas regras para forças-tarefa que envolvem procedimentos invasivos. Entre elas estão:

• presença obrigatória de um coordenador técnico médico com especialidade na cirurgia a ser realizada durante as ações
• aplicação das regras sanitárias tanto em centros fixos quanto em centros móveis, as chamadas “carretas”
• obrigatoriedade de informar ao CFM sobre a realização desses mutirões, incluindo informações sobre as especialidades atendidas e os médicos participantes
• necessidade de submeter os pacientes a exames pré operatórios
• obrigatoriedade do setor público fornecer medicações para pós-operatório quando o mutirão for realizado por órgãos municipais ou estaduais

A medida foi anunciada após 40 pessoas apresentarem endoftalmite em decorrência de um mutirão realizado em fevereiro de 2024, em Rondônia. Poucos meses antes, no Amapá, esses mesmo tipo de força-tarefa levou 104 pessoas a serem diagnosticadas com infecções, 40 delas com quadros graves, no Amapá.

O Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) recomenda ainda que mutirões só ocorrem em estabelecimentos com histórico de prestação desse tipo de serviço, que não ocorram em unidades médicas, que os locais sejam fiscalizados pela vigilância sanitária e que os pacientes sejam acompanhados por até um mês até os procedimentos.

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